成都市第二人民医院:让慢性病患者回社区

来源: 成都市第二人民医院 邓晓洪    时间:2018-12-19 09:33:51
       关于慢性病管理,一个很现实的问题摆在我们的面前:
       一方面,随着经济发展和生活方式改变及老龄化加剧,慢性非传染性疾病已经成为健康的头号杀手。数据显示,我国慢性非传染性疾病在所有疾病负担中所占比重约69%,而慢性病防治占中国医疗费用的80%。因而近年来,我国花费大量人力、物力和财力,希望基层医疗卫生机构能将慢性病患者“管起来”,为他们做好日常性监测建档、长期用药、并发症预防干预等服务,并采用分级诊疗的方式,让医疗资源得到更加合理有效的利用。
       另一方面,由于基层医疗卫生机构服务水平尚有待提高,患者有病到大医院找名医、专家的传统就医模式根深蒂固,这使得原本应“沉”在基层的慢性病患者依然涌到大医院就诊,与疑难重症病人“抢夺”资源,无形间拖了分级诊疗实施的后腿,同时让三级医院承担了巨大压力。
       面对这个客观存在的现实问题,究竟该如何破解?
       几乎是悄无声息地,成都市第二人民医院在2018年进行了一项“三甲慢病到社区”的创新项目。
       这个项目是创新性的,同时也是探索性的。它的核心目的就是为那些涌到三甲医院来的慢病患者建立一个“放心回社区”的渠道,从而助推慢性病防治中心向基层转移,减轻综合性大医院的压力,改变目前并不合理的诊疗格局。
       那么,“三甲慢病到社区”这个创新项目具体是如何让慢病患者回社区的呢?
       逆向创新: 社区卫生服务中心驻点三甲医院
       12月7日,星期五。上午9点,65岁的锦江区春熙社区居民赵洪亮(化名)在市二医院办理完出院手续后,由一名护士带着,来到位于医院大院的一间办公室。他这才发现,原来春熙社区卫生服务中心在市二医院“驻点”了!
       市二医院为春熙社区卫生服务中心免费提供了4间房近100平方米,开设“成都市第二人民医院锦江区社区卫生服务中心特殊疾病门诊”:两间诊疗室、一间药房还有一个结算室,在这里工作的社区卫生服务中心除了一名医生、一名护士外,还有药房工作人员和结算人员。在这里,市二医院工作人员与社区医生完成了患者赵洪亮的交接:从市二医院出院后,社区卫生服务中心接下了他后续的慢病追踪管理和用药服务。
      赵洪亮不仅有高血压,而且有糖尿病。这次住院就是因为血糖血压控制不到位导致病情加重而不得不住院治疗。在此之前,他并不接受社区的慢病管理,尽管社区曾几次上门登记,都被他拒绝了,“我不太相信他们的医疗技术水平,我们离大医院近啊,所以身体有问题还是到大医院看。”而这次市二医院与社区驻点医生对他下转社区的工作交接让他彻底放心,“有大医院的专家一路跟随指导,我没啥担心的了。”
      赵洪亮其实是社区慢病患者的一个缩影。在医疗资源较为集中的中心城区,哪怕是一个小病,人们还是习惯性地往大医院走,高血压、糖尿病等慢性病患者更愿意找专家帮助调理,内心觉得更安全。这种根深蒂固的观念给大型医疗机构带来一系列困惑。市二医院副院长刘雅说,小病、慢性病人一股脑儿涌到大医院,这不利于分级诊疗的推行,但作为医疗机构,又不可能拒绝他们;三甲医院承担的主要职责是解决疑难病、危重病,小病、慢性病患者数量多,给医疗资源造成很大浪费,“我们特别希望这些病人能够回到社区。”
       如何让慢性病患者相信社区、依赖社区?市二医院在充分调研的基础上,于2018年6月28日启动了“社区驻点三甲”的探索性试验。
春熙社区卫生服务中心是市二医院锦江区医联体中17家基层医疗卫生机构之一,此次“驻点三甲”,就是要让社区慢病患者知道,他们的健康管理自始至终是有三甲医院专家参与其中的,“病人在这个驻点有三大好处:一是他们的诊疗方案是在三甲医院专家指导下制定的个性化方案;二是慢病患者在三甲医院住院后可以实现下转社区的无缝对接,及时签订家庭医生签约服务协议;三是回到社区后,病人的健康管理由社区及时跟进,个人健康档案的建立将确保每个患者拥有专业的管理团队。”
       市二医院副院长刘雅说:“春熙社区的慢病患者到医院来看病,我们主动将他们引导到社区在医院的驻点去,那里不仅有社区的医生,也有我们医院派驻的专家,因为实现了社区的网络连接,患者在这里看病、拿药,享受的都是社区的价格。我们所做的这一切,就是要让他们相信,到社区后的全套监测建档,长期用药、并发症预防干预等享受到的都是与三甲医院同质化的服务。”
慢病管理线条:
       以“三甲”为原点向基层扩散
       在市二医院“三甲慢病到社区”创新项目里,“社区驻点三甲”仅仅是其中的一环。该院文化顾问马小驹说,“社区驻点三甲”将是暂时性、过渡性的,“作为一种试点,也是建立一个三甲医院指导帮扶社区慢病管理的标杆,当我们全部医联体内的社区都提升了服务能力,当慢性病人都信任和依从了社区后,这个驻点就将结束其任务。”
       如果把“三甲慢病到社区”这个创新项目比作是投进水里的一颗石子,那么,“社区驻点三甲”就是荡起的第一层涟漪,接着还有第二层、第三层,“以‘三甲’为原点,慢病管理线条层层递进。”马小驹说。
       春熙、书院、大慈寺、牛市口等社区卫生服务中心是“三甲慢病到社区”创新项目的4个重点社区,他们相当于一块试验田,市二医院将从他们那里采集创新项目的相关数据。
       黄斌,市二医院大内科副主任、著名的内分泌专家。每周二,她要分别前往春熙社区卫生服务中心、书院社区卫生服务中心、大慈寺卫生服务中心以及牛市口卫生服务中心就慢病工作进行辅导、讲课、巡视。在这一过程中,她可以随机性地抽取慢性病人的档案,查看药品使用是否规范、诊疗方案是否合理、跟踪访问是否到位等等,一旦发现问题马上提出纠正,并组织每月一次有针对性的大讲课,吸收所有的60家医联体社区医疗卫生机构人员参加,以不断提高社区医疗质量。
       黄斌是市二医院专门派往社区的质量总监,除了她,还有由锦江区慢性病指导中心业务主任、指导中心业务副主任、市二医院门诊办主任、质控部部长、医保办主任等共同组成的社区医疗质量检查小组,对上述4家成员单位进行慢性病管理质量检查。他们的检查内容包括门诊管理制度、特门病人治疗方案、特门病人药品处方或清单、家庭医生签约管理等等。他们以如此大的力度投入社区这项工作,目的便是帮助持续改进提高社区慢病服务能力。
       市二医院副院长刘雅说:“我们不可能做到让每家社区卫生服务中心到三甲驻点,但是,我们可以做到以慢病管理为主线,投入专家和管理人员去保障基层慢病患者的诊疗服务同质化。”
       刘雅强调,在医院慢性病防治“全院一盘棋”的构架下,慢性病患者在基层能够得到同质化医疗服务,上转有一条便捷通道,在三甲医院出院后下转也是无缝对接,“自始至终三甲医院的专家和管理人员都参与其中,病人得到了他们希望得到的安全感。”
       从数据看成效:
       让三甲医院回归看疑难危重病本源
       在“三甲慢病到社区”创新项目里,除了4个重点社区,其他56家签约成为医联体的基层医疗卫生机构同样在项目的框架之下,“只不过其他社区采用的仍是传统的帮扶模式,也就是说,有我们医院派出的专家或管理人员帮助他们,查房、带教、坐诊、管理和接受进修培训等,提升他们的业务水平,理顺上下转诊的通道。”刘雅说,仅在今年,市二医院就派出了33名专家或管理人员到锦江区医联体各单位帮扶,以达到慢病管理社区与三甲医院同质化的要求。
       那么,从今年7月正式启动的“三甲慢病到社区”创新项目,究竟有无成效?有怎样的成效?
       数据是最有说服力的“证据”:
       首先看转诊数据。通过加强三级医院和社区的上下联动,“成都市第二人民医院锦江区社区卫生服务中心特殊疾病门诊”开设至今年10月,已接受市二医院下转慢性病病人1570人。在今年第三季度,锦江区医联体成员单位接受市二医院下转人数大幅增加,其中:春熙社区卫生服务中心接收1506人次,同比增长500%;书院街社区卫生服务中心接收201人次,同比增加26.42%;大慈寺社区卫生服务中心接收病人203人次,同比增长18.71%;牛市口社区卫生服务中心接收病人163人次,同比增长26.36%。
       其次看基层医疗机构的医疗业务诊疗量。因为下转病人渠道打通,基层业务能力增强,第三季度,春熙、书院、大慈寺和牛市口社区卫生服务中心医疗业务诊疗量增幅分别为22.12%、9.86%、185.20%和8.34%;慢性病签约量同比增加29.24%、66.84%、90.99%和33.33%。
       与基层增长数据相对的,是作为大型三甲医疗机构的市二医院数据的变化:与2017年同期比较,该院门诊人次费用下降19.21元,下降率8.26%;住院病人出院例均人次费用下降4.4%;药占比下降3.95%;更值得关注的是,三四级手术上升了29.40%,三级医院诊治疑难、危重症能力和资源占有率得到提高。
       市二医院院长徐荣华说,“三甲慢病到社区”创新项目的施行,不是要拒绝普通慢病患者到三甲医院,而是通过合理资源调配,让医疗资源得到更好的利用。在三甲医院的主动创新作为中,“让慢性病患者在家门口得到更好的照顾,让基层医院发挥好自己的功能和作用,让三级医院更专注地去解决疑难危重病人,从而让分级诊疗真正得以实现。”